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臨床現場でレジデントの信頼を勝ち取るフィードバックのエッセンス『臨床現場で効果的にフィードバックを行うための12のヒント(Twelve tips for giving feedback effectively in the clinical environment.)』


皆さんは後輩や同僚に「フィードバック」していますか???

そしてその「フィードバック」うまくいっていますか???



ひょっとしてあなたのフィードバックは知らず知らずのうちに、レジデントの信頼を失っているかもしれませんよ??

ところで「フィードバック」と聞いて、ポジティブな印象もしくはネガティブな印象どっちが頭に浮かびますか?

ぶっちゃけ「フィードバック」って、良い思い出がないんじゃないかなと思います。
例えば『仕事のミスを上司から指摘される』もフィードバックの一種かもしれません。臨床現場だったら『診断プロセスの間違いを指摘されて指導される』のもフィードバックといえばフィードバックです。

研修医 A先生

昨日の救急外来で担当した患者の検査とか治療に関して、次の日、上の先生に「どうしてこんな検査したんだ!?」って医局のど真ん中で怒られたよ…。
朝からマジでへこんでるよ…。医者やめたくなるわ…。

医学生 ぽち先生

朝のカンファレンスでプレゼンしたんだけれど、担当の後期研修医にいろいろダメだしされちゃったな。
せっかく準備していったのに…。この科向いていないのかもな…。

皆さんもこのような経験があるのではないでしょうか。

こんなフィードバック、だれも受けたがりません。

これらはいわゆる「悪いフィードバック」といえるでしょう。しかし、どうしてそのようなフィードバックになってしまうのでしょうか。

フィードバックを行う教育者が、良いフィードバックを行うための手法を知らないからです。

そうした悪いフィードバックの中で育っていった部下(学習者)が、いざ自分がフィードバックを行う立場になって、自分がされた悪いフィードバックを無意識に行ってしまう…
という負の連鎖が進んでしまいます。

だから今日をもって「悪いフィードバック」から卒業しましょう!!


たった12個のエッセンスを取り入れることで、あなたのフィードバックは部下(学習者)の信頼を勝ち取り、部下(学習者)の最大限の可能性を発揮できるのです。


この記事を最後まで読めば「良いフィードバック」をするための12個のエッセンスを知ることができます。
ぜひ最後までご覧ください。

つむり

私自身、チーフレジデントという中間管理職的な立場におり、同じ科内の初期研修医、後期研修医を合わせると30-40人程度の医者のリーダー的役割をしています。
そのため、必然的にフィードバックをする機会がかなり多いです。

これからお教えするフィードバック手法を実際に意識して使っていますが、明らかに学習者のアウトカムが変わってきます。
簡単には上手くいかないフィードバックですが、この記事の内容を、明日からの臨床現場に少しでも役に立てていただければ幸いです。

今回の手法は
「臨床現場で効果的にフィードバックを行うための12のヒント」Ramani S, Krackov SK. Twelve tips for giving feedback effectively in the clinical environment. Med Teach 2012;34(10):787–91. を参考にしています。
興味がある方は、ぜひ参考元の論文もチェックしてみてください!

まずは臨床現場におけるフィードバックの役割から始まり、現在抱える「建設的なフィードバック」の障害になるものを説明していきます。
様々な障害がある中で、教育者はどのようにフィードバックを与えることで、その効果を最大限に生かすことができるのかを12項目に沿って説明していきます。

手っ取り早く、フィードバックのエッセンスを知りたいよ!!という方は、こちらからどうぞ!!


つむり

私は普段チーフレジデントという中間管理職的な立場におります!
同じ科内の初期研修医、後期研修医を合わせると30-40人程度の医者のリーダー的役割ですね。
先生達が日々の臨床を楽しく過ごせるようにレクチャーや業務改革などに勤しむ毎日です。

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背景

フィードバックの役割とは?

そもそも医学教育におけるフィードバックの役割は何なのでしょうか。

KrackovとPohlは、医学生や初期研修医といった学習者は、医師として期待される能力を身につけながら、特定の目標(マイルストーン)に到達することが期待されるとした上で
その目標に達成するためには、学習者のパフォーマンスに対する詳細かつ迅速なフィードバックが必要である
としています。

「フィードバックとは、ある活動における学生やハウスオフィサーのパフォーマンスを説明する情報であり、同じ活動や関連する活動における将来のパフォーマンスの指針となるものである」Ende(1983)

「フィードバックとは研修生が最大限の可能性を発揮できるようにするための、教育プロセスの不可欠な要素である」Hesketh and Laidlaw (2002)

「フィードバックは、優れたパフォーマンスを強化し、必要に応じて修正するための基盤を提供することで、学習者がコースやプログラムの目標を達成することを可能にする。くわえて、教師の教育と評価の役割を結びつけ、学習者に対する教師のコミットメントを示すものである」Krackov (2009)

つまり建設的なフィードバック(良いフィードバック)とは学習者を決して罰するものではなく、医師として期待される目標に向かうことを助けるものであるべきなのです。
建設的なフィードバックは、学習者が、自分に期待される成果を達成するために、努力しながらスキルを向上させるのに役立ちます。

良いフィードバックは「カーナビ」に例えられます。

例え道を間違えたとしても、間違えたことを責めるわけでもなく、最終的には目的地に達成できるのを助けることができるのが良いフィードバックなのです。

「建設的なフィードバック」の障害になるものは?

このようにとても教育効果の高い建設的なフィードバックですが、臨床現場にてなかなか実践されないのはどうしてなのでしょうか。
HeskethとLaidlaw (2002)は下記のように、いくつかの障害があると述べています。(Brukner et al. 1999; Cantillon & Sargeant 2008)

  • フィードバックの目的が、教師や学習者にとって明確でない
  • フィードバックを行うために適切な時間や場所がない
  • 教育者が効果的なフィードバックを行うための正式なトレーニングを受けていない
  • 自分の学習者に対しての観察に自信がない
  • 自分の観察結果を具体的で偏見のない建設的なフィードバックに変換する方法を知らない

このような支障があるため、臨床現場でよく行われるフィードバックは非常に一般的なものとなり、パフォーマンスを向上させようとする学習者にとって役に立たないものになってしまいます。
そのため学習者はフィードバックをパフォーマンスが批判されるネガティブな経験と捉えてしまうかもしれないのです。

だからこそ、臨床現場で効果的にフィードバックを行うためのトレーニングを積まなければなりません。
臨床現場で効果的にフィードバックを行うための12のヒントを見ていきましょう。

臨床現場で効果的にフィードバックを行うための12のヒント

学習者が尊重されるフィードバック環境を整えよう

学習環境は、教育者と学習者が協力して、学習者が期待される成果を達成できるようにするという概念を促進するものでなければなりません

効果的なフィードバックと呼ばれるものは、プライベートな場で行われ、教師側の思いやりのある口調と優れた対人関係スキルを特徴とします。(Bing-You et al. 1997)。
また、学習者は、フィードバックが公平で(長所と短所の両方を取り上げて)、優しく、サポート的に、思いやりを持って、学習者の状況を気遣って与えられた場合に、それが役に立つと考えています(Hewson & Little 1998)

つむり

<ここがポイント>
さっきのA先生のフィードバック事例にもあったように、「医局という公衆の面前」でフィードバックを行うのは、決してプライベートな場とは言えないね。

学習者を尊重し、プライベートな環境を提供することを心がけよう。
忙しい臨床現場で時間や場所が確保できないときは、いったん出直すのも一手だ。

また教育者のフィードバックをより効果的にするためには、学習者を思いやる態度、状況を尊重する精神が必要不可欠だ!
決して懲罰的であってはいけないんだね。

フィードバックの目標と目的を伝える

まず最初のステップは学習者に職場環境、学習経験の目標と目的、学習者が経験中に達成すべきことへの期待を説明することである
教育者は、フィードバックについて事前に学習者に伝え、お互いに都合の良い時間とプライベートな場所でミーティングの予定を立て、セッションの目標、アジェンダ、期待される成果を説明する必要があります。

つまり事前のオリエンテーションが重要なのです。

事前のオリエンテーションで、診療科が期待する医師像と学習目標を明確に伝えておく。例えば「抗菌薬投与前には必ず血液培養2セットを採取する」といったように。
タイミングとしては学習者のその科での研修初日がベストです。教育者として研修期間中に何を求めているのかを、明確に説明しましょう。

事前に説明のない教育者の期待にそぐわない行動に対してフィードバックをおこなっても、説明がなければ学習者は「そんなこと言われてないし」と思うだけです。
後出しじゃんけんになってしまいます。

フィードバックは直接観察に基づかなければならない


医学分野の研修生は、病歴聴取、身体診察、コミュニケーション、患者へのカウンセリングスキルなどの主要な臨床スキルを、患者のケアや模擬体験を通して学びます。
学習者が初心者から有能な実践者へと成長するにつれ、より経験豊富な医師がパフォーマンスを観察し、重要な成功分野や改善点を指摘する必要があります。

この直接観察がフィードバックの基礎となります。

教育者による直接観察に基づく行動へのフィードバックは、二次報告に基づくフィードバックよりも研修生にとって受け入れやすく、指導的であることが報告されています(Ende 1983; Van Hell et al. 2009)。
Bing-Youら(1997)が医学生を対象に行った調査によると、学習者は、その発言が直接の観察に基づくものであると信じられない場合、フィードバックを軽視する傾向があります

つむり

<ここがポイント>
フィードバックは、教育者が直接観察したものに関してだけ行いましょう。
また聞きの情報や、噂話程度の情報に対してフィードバックを行ってはいけません。

「そういえば、先生は抗菌薬を投与する前に血液培養を採取したのを忘れたって聞いたけど…」というのはダメということになります。

もし仮に学習者がきちんと血液培養を取っているのに、このようなフィードバックをされてしまっては、教育者の信頼を失うことに繋がります。

フィードバックをタイムリーに、そして定期的に行う

タイムリーなフィードバック

フィードバックの重要な目的は、コース・ローテーション終了までに学習者が必要な変化を起こせるようにすることです。
もしフィードバックが経験の最後まで行われなかった場合、学習者はコース/ローテーション中にその行動を修正する機会を得ることができません。

定期的なフィードバック
~短時間の非公式フィードバック / より長期的なフィードバック / 総括的フィードバック~

短時間の非公式フィードバック
教育者と学習者の双方が出来事を正確に思い出し、最終評価の前に学習者がパフォーマンスの調整を行うことができるように、行動観察の直後または可能な限り早い段階で行われるものです。(Perera et al. 2008)。

より長期的なフィードバック
コース/ローテーションの中間点に予定されるとよいと思われます。
このフィードバックでは、様々なスキルや行動を取り上げることができ、コースの途中での改善を目的としています。

総括的フィードバック
学習者が成長し続けられるように、次につなげるためのフィードバックです。
最終評価と併せて行われるべきものです。

つむり

<ここがポイント>
せっかく直接観察したフィードバックであっても、時間が経ってしまっているとフィードバックの効果は乏しくなります。

①学習者が自分の行動を忘れてしまっている。(果ては教育者も忘れてしまっている)
②次につなげたくても、研修期間が終わってしまい、次につなげることができない。

が原因です。

フィードバックは必ずタイムリーに行いましょう!

学習者の自己評価からフィードバックを始める

臨床トレーニングの主な目標は、内省的な実践者を育成することです。

フィードバックの最初に、学習者に自己評価をしてもらうことで、この目標を達成することができます。

フィードバックを会話のように始め、学習者が自分の実践を振り返ることを促すために、自由形式の質問を使うとよいです。

学習者は教師からの回答を必要とする問題を提起することができ、それが対話の始まりとなります(Branch & Paranjape 2002)。学習者は、教師が取り上げようとしていたのと同じポイントを持ち出すこともあり、有益なきっかけとなります。
このような自己評価は、フィードバックでありがちな厳かな雰囲気を和らげることができ、繊細で正しいフィードバックをより受け入れやすくするのに役立ちます(Branch & Paranjape 2002)。

つむり

<ここがポイント>
学習者が一言も発さずに、教育者だけが延々とフィードバックを行う形は望ましくありません。
きっと雰囲気もぎこちない感じがしていることでしょう。

まずはいったん落ち着いて、学習者に自己評価をしてもらうところから始めてみましょう。
学習者がどう考え、何を問題と思っているのか。
そこからおのずとフィードバックの課題が見えてくることがあります。

加えて、その課題に対するフィードバックは、学習者にとっても受け入れやすいこと間違いなしです。

観察された行動を強化・修正する

模範的な行動を認め、強化することからフィードバックを始めましょう。

こうすることで、優れたパフォーマンスを支援し、学習者がそれを繰り返す動機付けとなり、さらにフィードバックを教育者に求めるように促すことができます。
自分が正しく行っていることに対するポジティブなフィードバックは、自分のスキルに自信を持たせ、より良い学習環境を作ります。

そのあとで、必要な修正点を強調し、具体的な例や改善のための提案を行いましょう。
特定のパフォーマンスに焦点を当て、そのパフォーマンスが間違っていたり、欠陥があったりする理由を伴っている場合や、学習者がコントロールしたり、修正したりすることができる行動を扱っている場合には、建設的なフィードバックが有益です。

まとめると以下の4つのステップが重要になってきます。

  1. うまくいったと思うことを学習者に聞く
  2. 学習者に改善点を尋ねる
  3. 適切に同意する
  4. 修正のためのフィードバックを加える

 

つむり

<ここがポイント>
訂正することだけがフィードバックの本質ではありません。

素晴らしい行動に対しては称賛を与え(ポジティブフィードバック)、学習者のスキルに自信を持たせよう。

ポジティブフィードバックは学習者にとってもより良い学習環境を作ることができ、次につなげることができます。

パフォーマンスに焦点を当てるために、具体的で中立的な言葉を使う

ポジティブなコミュニケーションはフィードバックには不可欠です。ポジティブなフィードバックも必ず行いましょう。

繰り返しですが、直接観察したパフォーマンスに基づいてフィードバックを行うべきです。
強化または修正のためのフィードバックを行う際には、尊敬と支持の念を込めた口調で、正確で説明的な、中立的な表現を用いてください。
人物や性格ではなく、変えることのできる行動に焦点を当て、明確な例を示しましょう。

学習者は、質問を始めたり、質問に答えたりするフィードバックプロセスのパートナーであるべきです。学習者の反応、性格、気質を把握しておきましょう。

セッションでのフィードバックは、学習者が吸収できる範囲に限定する。フィードバックがうまく処理されれば、教師と学習者の関係を強化し、学習者の行動に有益な変化をもたらすことができます。

つむり

<ここがポイント>
建設的なフィードバックといえども、学習者のすべてを変えることはできません。

学習者の性格や容姿など、変えることができないことに関してのフィードバックは控えましょう。

またポジティブフィードバックとはいえ、学習者が吸収できることには限りがあります。
フィードバックの数ではなく、質を重視し、なにか1つでも良いので、学習者の行動を変えうるフィードバックを与えましょう。

学習者の理解を確認し、フィードバックを受け入れやすくする

修正的なフィードバックが与えた場合、教育者と学習者の双方が感情的になることがあります。
学習者の視点や特定の行動の理由を知ることは重要です。学習者の背景、気質、変化への準備を考慮しましょう。

ECOモデル(Emotion 感情、Contents 内容、Outcome 結果)は、カウンセリングの文献から開発された 3 段階のプロセスで、フィードバックの受け入れと使用を容易にするものです。
以下の3ステップで構成されます。

  1. 受け取ったフィードバックに対する感情的な反応を認め、それを探ることに焦点を当てる
  2. 学習者のパフォーマンスに関連するフィードバックの具体的な内容を明確にする
  3. 学習者の学習・開発ニーズを確認し、そのニーズを満たし、パフォーマンスを向上させるための成果計画の作成を指導する
つむり

<ここがポイント>
学習者も医者とはいえ、一人の人間です。
修正的なフィードバックを与えられた際に、もしかしたら感情的な対応をみせるかもしれません。

その際、教育者として「学習者がとった感情的な反応の背景にあるもの」に焦点を当てるようにしましょう。

もしかしたら、同じフィードバックを違う医師から叱責されるように受け取った後かもしれませんよ??

アクションプランで締めくくる

フィードバックセッションは、改善のためのアクションプランで締めくくるべきです。

学習者にアイデアを出してもらい、必要に応じて承認または修正をしましょう。
教育者が学習者に達成すべき項目を提示するのではなく、学習者に改善策を考えてもらうことで、研修生の内省力を高めることができます。

つむり

<ここがポイント>
フィードバックはすべて、学習者の次のアクションに繋がるものでなくてはなりません。

教育者が「次からこうするといいよ」というものではなく、あくまでも学習者が能動的に編み出した改善策を採用しましょう。

自分のフィードバックスキルを振り返る

すべてのフィードバックの後には、教育者自身による振り返りが必要です。

フィードバック終了後に、教育者は何がうまくいったのか、次回は何を変えればいいのか、今後のフィードバックにどのような新しい戦略を採用するのかを振り返るべきです。

最善の準備と推奨される戦略の使用にもかかわらず、すべてのフィードバックセッションが完璧に進むわけではありません。
学習者は防御的になり、修正されたフィードバックを受け入れないかもしれません。学習者は、そのパフォーマンスの原因を他の場所に求めようとするかもしれません。


成功したフィードバックであっても、今後のフィードバックがうまくいくように、振り返りのプロセスが必要です。振り返りをすべてのフィードバックの一部にすることで、教師のフィードバックのスキルが向上します。

つむり

<ここがポイント>
最初から、理想的な建設的フィードバックを行うことはかなり難しいです。

トライ&エラーの繰り返しが臨床医のフィードバックスキルを向上させる最良の方法と思いますし、論文でもそう指摘しています。
自分のフィードバックスキルに終わりがないことを認識し、「次はどうすれば、今よりもっと良くなるか」を常に考えたいものです。

逆に100人中100人が上手くいくといった完璧なフィードバックというものは存在しないので、あまりガチガチに考えない方が、気持ちは楽ですよ(笑)

スタッフ開発の機会を作る

スタッフ開発は、効果的なフィードバックを行うための教員のトレーニングの鍵となります。
ワークショップは有効な手段であり、教育者の都合のよい時間に開催することができます。
効果的なフィードバック戦略に関する学習者の意見を報告した文献を検討することは、教育者が学習者との将来のフィードバックセッションを計画する際に役立つスタッフ育成の一形態です。

教育者は、自分のフィードバックセッションを観察し、その結果を報告してくれる同僚とパートナーを組むことを検討してもよいだろう。

臨床医にとってフィードバックを行うことは、他のスキルと同様に、繰り返し練習することで習得し、磨きをかけることができるものです。

つむり

<ここがポイント>
繰り返しにはなりますが、トライ&エラーを繰り返し、ワークショップなどでトレーニングを積むことでフィードバックスキルを習得することは可能です!

逆を言えば、知識を習得せずに、フィードバックの経験を積まないままでは一向にフィードバックスキルを向上させることはできません。

早速、自分の下についてくれているレジデントにフィードバックを与えましょう!(笑)

フィードバックを組織文化の一部にする

機関や部門のリーダーは、定期的なフィードバックが学習プロセスの一部であるという期待を確立すべきです。

教育者は、研修生にフィードバックを提供することを求められるべきであり、また、学習者、同僚、上司から教員としてのパフォーマンスに関するフィードバックを受けることを期待すべきです。

初期研修医や学生などの研修生には、教育機関における定期的なフィードバックへの期待を説明し、積極的にフィードバックを求めるように強く促すべきです。

つむり

<ここがポイント>
組織として「フィードバックを与えること、フィードバックを求めること」を当たり前のものにできたら最高です!

学生であっても初期研修医であっても、誰しもが学習者になりえるし、教育者になりえるのです。
お互いに双方向性にフィードバックを与え、求められることで、フィードバックの効果は最大限発揮されるでしょう。

研修プログラム担当者などからアナウンスされるもの一つの手かもしれません。

まとめ

いかがだったでしょうか。
まとめますと、12個のフィードバックスキル向上のエッセンスは以下の通りになります。

  1. 尊重される学習環境を確立する
  2. フィードバックの目標と目的を伝える
  3. フィードバックは直接観察に基づかなければならない
  4. フィードバックはタイムリーに、そして定期的に行う
  5. 学習者の自己評価からフィードバックを始める
  6. 観察された行動を強化・修正する
  7. パフォーマンスに焦点を当てるために、具体的で中立的な言葉を使う
  8. 学習者の理解を確認し、フィードバックを受け入れやすくする
  9. アクションプランで締めくくる
  10. 自分のフィードバックスキルを振り返る
  11. スタッフ開発の機会を作る
  12. フィードバックを組織文化の一部にする

まずは1回フィードバックをしてみるところから始めましょう!

やってみると意外と簡単だったり、反対に思い通りにいかないところが出てくると思います。
しかし、その一歩を踏み出すことで、学習者の最大限の可能性に一歩必ず近づくのです。

さあ明日から、Let's make feedback!!

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